אישור על תשלומים בגין נכות מעבודה

אישור תלת חודשי (3 חודשים אחרונים) על תשלום גמלת נכות מעבודה. באישור מפורט סכום הגמלה ברוטו, מועד הפגיעה, אחוז הנכות שנקבע וסוג הנכות.