טופס זה נועד למי שנקבעה לו תקופת המתנה לקבלת שירותים רפואיים, והוא נאלץ לצאת לחו"ל ולשהות שם לצורך עבודתו כשכיר. במקרה זה, לצורך חישוב תקופת ההמתנה, תיחשב תקופת השהות בחו"ל כאילו זו תקופה ששהה בישראל.
