הטופס מיועד למי שמלאו לו 18 והוא תלמיד בי"ס על יסודי עד כיתה יב', ומצהיר על כך לקבלת פטור ללא תנאי גיוס לצה"ל - עד 12 חודשים ולא מעבר לגיל 19.
