טופס התביעה מיועד למבוטחים בגיל זקנה, הגרים בבית, וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היומיום. הזכאי לגמלה יקבל שירותי סיעוד ולא גמלה בכסף.