تصريح عن ثلاثة أشهر ( الأشهر الثلاثة الأخيرة) عن دفع مخصصات عجز من العمل. يشمل التصريح تفصيل مبلغ المخصصات قبل خصم الضريبة, تاريخ الإصابة, نسبة العجز ونوع العجز الذي حُدد.
