يكون النموذج مخصصا لطلب استرداد تكاليف أجور الدفن عن متوفين مقيمين إسرائيليين غير يهود، شريطة أنه لا تتواجد ضمن نطاقهم الجغرافي البلدي شركة يجوز لها مزاولة دفن المتوفين. وكذلك يكون النموذج مخصصا لطلب استرداد تكاليف أجور الدفن عن مقيمين إسرائيليين دُفِنوا في الخارج.