1.         כללי

חוזר זה הוא בהמשך לחוזרי ביטוח בריאות מס' 41 מיום 7.4.03 והתוספת לו מיום19.2.04.

הוראות סעיף 58 לחוק ביטוח בריאות תוקנו ותחילת התוקף של התיקונים כפי שיפורטו בחוזר זה מיום 1.7.05.

2.         עיקר השינויים

2.1    תקופת ההמתנה המקסימלית צומצמה מ-24 חודשים ל-18 חודשים.

2.2    כללי "התשלום המיוחד" שמי שמשלם אותו פודה את כל תקופת ההמתנה העומדת לחובתו, שונו כדלדקמן:

(א)  תקופת התשלום: "התשלום המיוחד" ישולם במשך 6 חודשים רצופים במקום 12 חודשים רצופים.

(ב)   סכום התשלום: סכום השווה ל-1,375 ₪ לחודש במקום כ-4,514 ₪ לחודש שהיה נכון טרם התיקון (חישוב הסכום של 1,375 ₪ שווה לדמי ביטוח בריאות החלים על עובד שהכנסתו שכר ממוצע,  כפול 5).

סה"כ "התשלום המיוחד" החדש עומד על 8,250 ₪.

(ג)    מי ששילם את "התשלום המיוחד" לפי הכללים שהיו לפני התיקון, יעמוד בתנאי החוק לעניין פדיון תקופת ההמתנה.

אם יווצר הפרש בין הסכום ששילם לסכום החדש, ההפרש יוחזר לו.

(ד)   פדיון תקופת ההמתנה ע"י ה"תשלום המיוחד" מזכה את המבוטח לסל הבריאות הקבוע בחוק, אולם, אם למבוטח תקופת המתנה העולה על 6חודשים, ועד לתקופה מקסימלית של 12 חודשים, המבוטח יהיה זכאי לסל הבריאות הקבוע בחוק למעט אלה:

    (1)   טיפולי פוריות הכלולים בסל הבריאות.

    (2)   טיפולים רפואיים בחו"ל, אף אם הם כלולים בסל הבריאות.

(ה)  אגף ביטוח ובריאות במשרד הראשי נערך לקליטת ה"תשלום המיוחד" באתר התשלומים באינטרנט, בשלב ראשון. בנושא זה יועברו פרטים נוספים בהמשך.

בשלב ב' אנו נערך לקליטת "התשלום המיוחד" גם באמצעים אחרים כגון שוברים ממוגנטים, כרטיסי אשראי  וב- .Call Center

2.3    כזכור כדי לבטל "חודש המתנה" – חובה על התושב לשהות בישראל 25 ימים רצופים בגין אותו חודש.

בתיקון סעיף 58 החדש נקבע כי אם יוכיח המבוטח שבשל עיסוקו קיימות נסיבות מיוחדות המצדיקות לפרוע חודשי המתנה אף אם שהה בארץ פחות מ-25 יום רצופים, ניתן לבטל את חודש ההמתנה מהסיבות הבאות:

לדוגמא:

·  המבוטח עובד כשכיר על פי סעיף 76 לחוק; ו/או

· מבוטח שעיסוקו בתחום התעופה או ההיטק המחייבים שהייה בחו"ל בגין עיסוק זה;

מקרים כגון הנ"ל ידרשו להמציא הוכחות ואישורים המצדיקות נסיבות אלה ולהעבירם אל אגף הביטוח והבריאות להחלטה.

3.         זכאות להחזר לפי סעיף 3א. לחוק

מבוטח יהיה זכאי להחזר לפי סעיף 3א. לחוק ביטוח בריאות בגין הוצאות רפואיות אם היו לו בתקופה שמתום תקופת ה"תשלום המיוחד" או ממועד השלמת תקופת ההמתנה ועד למועד מתן ההודעה לקופת החולים בה רשום המבוטח.

4.         תחילה

תחילת התיקון ביום 1.7.05.

נא להביא תוכן חוזר זה לידיעת כל העובדים