נפגע עבודה אשר לו אחוזי נכות רפואיים 65% על רגליים או 75% כולל לצמיתות, יכול בתנאים מסוימים להיות זכאי למענק להתאמת תנאי דיור ואבזרי עזר ורכב לניידות. בטופס זה ניתן גם לתבוע קצבה מיוחדת להחזקה אישית עקב הנכות(ניידות ,עזרת הזולת בעשיית פעולות היום-יום וכן לצורך שיקום מקצועי).