פנייה של נותני שירותים בסיעוד

הטופס מיועד למילוי על ידי נותני שירותים בסיעוד לזכאי גמלת סיעוד

לתשומת לבך, בנושאי טיפול בשגויים ושירותי טרום סיעוד יש לעיין באגרות הבאות ולפעול בהתאם:

* שדה חובה

* מהות הפנייה

* פירוט הפנייה

* מספר נותן שירות

* שם הפונה

תפקיד בחברה

* ת"ז זכאי

* הסניף המטפל

* טלפון ליצירת קשר

קידומת

מספר טלפון ללא קידומת

דואר אלקטרוני

דואר אלקטרוני אינו חובה, אך יזרז את הטיפול בפנייה.

אימות דואר אלקטרוני

אין אפשרות להעתיק לשדה זה, נא הקלד ידנית.

* תוכן הפנייה

לתשומת לבכם, אורך תוכן ההודעה מוגבל ל-1500 תווים ולא ניתן להשתמש בתווים כגון: < > &

צירוף קבצים ניתן להעלות מסמכים מסוג: PDF, PNG, JPG, TIFF בלבד. גודל מקסימלי של קובץ הוא עד 10 MB.

אני מאשר שקראתי את הצהרת הפרטיות

סיעוד