טופס להגשת הצעה במסגרת קול קורא להגשת הצעות מחקר וסקרים אפידמיולוגיים וסביבתיים בישראל

תאריך הגשה____________

כותרת המחקר בעברית 

		

כותרת המחקר באנגלית

יש למלא את פרטי המחקר והמוסד המגיש בטופס המקוון.
את טופס זה יש למלא ולשלוח לפי ההנחיות בקול קורא.

תקציר בשפה העברית 

תקציר בשפה האנגלית

מילות מפתח
1	2	3	
4	5	6	
7	8	9	
10	11	12	
ההצעה

על ההצעה לכלול את הפרקים הבאים: 

1.	כותרת
2.	מטרת  העבודה הכללית  (עד עמוד אחד)
3.	מטרה ספציפית
4.	אלו סיכוני בריאות במקום העבודה יעזור המחקר למפות וכיצד, אפשרויות יישום תוצאות העבודה (עד עמוד אחד)
5.	הציגו את הדרכים לאיתור אוכלוסיית היעד 
6.	רקע מדעי ,לרבות הנחות העבודה ודיון במידת החדשנות שבעבודה (לפחות עמוד אחד, עד 4 
            עמודים)
7.	פירוט תוכנית העבודה:
a.	 אוכלוסיית המחקר 
b.	גודלה אוכלוסיית המחקר – במידת האפשר הביאו סימוכין
c.	נימוקים לקביעת גודל המדגם
d.	שיטות דגימה 
e.	הגדרה תפעולית של משתנים.
f.	שיטת לאיסוף נתונים (במפורט). 
g.	אם נעשה בעבר מבחן מוקדם ( Pretest) יש לתת את תוצאותיו .
h.	שיטות לעיבוד הנתונים
i.	אתגרים אפשריים בביצוע המחקר
j.	רשימת ספרות/Bibliography:
k.	קורות חיים מעודכנות של המגישים 
l.	פרסומים נבחרים של המגישים 

שלבי ביצוע התכנית. 
הצעות המתפרסות על פני יותר משנה אחת תפרטנה את תכנית העבודה לכל שנה בנפרד.

משך (חודשים)	תיאור מקוצר של הפעילות	מס' שלב	
		1	
		2	
		3	
		4	
		5	
		6	
		7	
		8	
		9	
		10	
		11	
		12	
טבלת גנט
בטופס זה הינך מתבקש למלא השלבים המרכזיים 

	מטלה	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
1														
2														
3														
4														
5														
6														
7														
8														

	מטלה	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	
1														
2														
3														
4														
5														
6														
7														
8														

תקציב
המוסד יממן תשלום שכר שלא יעלה על הסכומים הבאים:

פרופ' מן המניין			25,000 ₪ 			
פרופ' חבר			16,300 ₪ 			
מרצה בכיר			13,200 ₪ 			
מרצה				11,300 ₪ 			
לבורנט/מיקרוביולוג		10,500 ₪  כימאי – אקדמאי	
טכנאי                               	10,000 ₪  במעבדה- לא אקדמאי	
מסטרנט				6,200  ₪ 			
דוקטורנט			8,350  ₪ 			
		
			"
•	התעריפים מתייחסים לחודש אחד למשרה מלאה.
•	תעריף התשלום עבור ק"מ נסיעה יהיה בסך של 1.40 ₪ ברוטו לק"מ ללא מע"מ.
•	התקורה תכלול הוצאות משרדיות, הדפסות, חומרי משרד מתכלים, כוח אדם מינהלי, וכדומה.

התקציב יוגש בפורמט אקסל

מקורות מימון נוספים
                          
1.	מקורות מימון נוספים לאותו תחום מחקר(במידה ויש, יש לצרף הצעת מחקר או תוכנית   
2.	       מחקר רלוונטית):

מוסד	סכום מימון	

		

2.  מוסדות שלהם הוגשה הצעה זהה:

מוסד	סכום מבוקש	תאריך הגשת ההצעה	

			

אישורים נדרשים. 
           עבור  מוסד אקדמי, יש לצרף אישור של הפורום המדעי, רשות המחקר  או כל פורום אחר האחראי על אישור 
          במוסד מגיש ההצעה.

חותמת מוסד מגיש	חתימת חוקר ראשי-אחראי  (חובה לחתום)	
	אני מאשר בזאת שהגשתי את ההצעה הנ"ל לקרן מנוף של המוסד לביטוח לאומי ווידאתי את השתתפותם והסכמתם של כל החוקרים הרשומים בהצעה.

שם משפחה:  ____________________

שם פרטי:      ____________________

מס' זהות:     ____________________

חתימה:         ____________________

	

פרטי מורשי חתימה	

חשב / גזבר	

שם משפחה: _____________________ 

שם פרטי :    _____________________

מס' זהות:    _____________________

יו"ר / מנכ"ל	
שם משפחה: _____________________ 

שם פרטי :    _____________________

מס' זהות:    _____________________