Данный бланк предназначен для лиц, имеющих задолженности вследствие переплаты пособия и находящихся в затруднительном материальном положении. Комиссия по оценке задолженностей рассмотрит заявление и примет решение о приостановлении или взимании задолженностей, либо о возможности разбить задолженность на выплаты, или об отклонении заявления.