طلب بتحديد درجة العجز ودفع مستحَق عجز (581)

يكون النموذج مخصَّصا لمتضرري الأعمال العدائية (بعد فترة عدم قدرتهم على الاكتساب ودفع المعاش للعناية الطبية), والذين بقوا معوَّقين جسمانيا أو نفسيا, ويريدون تقديم مطالبة بتحديد درجة العجز.