تصريح المشغِّل بحصول التضرر في العمل (284)

​يكون النموذج مخصَّصا للعامل الأجير. حيث سيعبّأ النموذج وسيوقَّع عليه من قبل المشغِّل.

فيجب إرفاق النموذج بالمطالبة ببدل التضرر في حالة التعامل مع نموذج أونلاين، أو لما تكون المعلومات ناقصة في المطالبة في الإصدارة الورقية من النموذج.