Данный бланк предназначен застрахованным, получившим разрешение на пособие по инвалидности, но еще не получившим разрешение на надбавку на супруга/-гу или детей. В бланке следует указать информацию о доходах получателя пособия и его супруги от работы и из других источников, о занятости детей в возрасте старше 18-ти лет, а также указать, находятся ли на попечении застрахованного приемные дети или внуки.