הטופס מיועד לשני הורים חד הוריים, המקבלים קצבת ילדים בנפרד, והם נישאו או שנולד להם ילד משותף.
. טופס זה מיועד לצורך עדכון תאריכי יציאה לחו"ל וכניסות לארץ של ילדים וזאת לשם הפסקת תשלום קצבת הילדים לילד/ים השוהים בחו"ל מעל ל-3 חודשים וכן לחידוש תשלום קצבת הילד/ים, בעת חזרת הילד/ים לארץ.