בקשה זו להכרה לרשות לקביעת זכאות לתגמולים שבמשרד הקליטה יגיש אסיר או עציר ציון שנאסר, נעצר או הוגלה בגלל אחת מהסיבות האלה:
- פעל פעילות ציונית בארץ שבה פעילות זאת הייתה אסורה
- יהדותו
- יחסי איבה של הארץ שבה התגורר כלפי ישראל
- היה תושב ישראל לפני הקמת המדינה ופעל למען הקמת המדינה