טפסים

גוף ציבורי המבקש לקבל מהמוסד לביטוח לאומי מידע רפואי, סוציאלי, שיקומי או תפקודי על אדם מסוים.

"גוף ציבורי" - משרדי הממשלה ומוסדות מדינה אחרים, רשויות מקומיות וגופים אחרים הממלאים תפקידים ציבוריים על-פי דין.

בקשה להענקה מטעמי צדק רשאים להגיש עובד עצמאי שתביעתו לקצבה מהביטוח הלאומי נדחתה, מכיוון שלא שילם דמי ביטוח במועד, וכן בני משפחה של עובד עצמאי שתביעתם לקצבת שאירים או קצבת תלויים בנפגעי עבודה נדחתה בגלל אי-תשלום דמי ביטוח של המנוח.

תביעה לתשלום דמי לידה עבור שכיר/ה או עצמאי/ת המועסק/ת בישראל שיצא/ה לחופשת לידה או מי שאימץ ילד שלא מלאו לו 10 שנים ושהפסיק את עבודתו לרגל האימוץ.

קיימים מעסיקים המעבירים את התביעות לדמי לידה בעבור העובדות אצלם באופן ישיר לביטוח הלאומי, והעובדות אינן צריכות להגיש את התביעה. עם מעסיקים אלה נמנים השירות הציבורי, רשת עמל, מד"א ואחרים.

טופס זה נועד למי שנקבעה לו תקופת המתנה לקבלת שירותים רפואיים, והוא נאלץ לצאת לחו"ל ולשהות שם לצורך עבודתו כשכיר. במקרה זה, לצורך חישוב תקופת ההמתנה, תיחשב תקופת השהות בחו"ל כאילו זו תקופה ששהה בישראל.

טופס זה נועד למי שנקבעה לו תקופת המתנה לקבלת שירותים רפואיים, והוא נאלץ לצאת לחו"ל ולשהות שם לצורך עבודתו כעובד עצמאי. במקרה זה, לצורך חישוב תקופת ההמתנה, תיחשב תקופת השהות בחו"ל כאילו זו תקופה ששהה בישראל.

הטופס מיועד לתשלום מקדמות דמי הביטוח באמצעות כרטיס אשראי. יש למלא את הטופס ולהעבירו למחלקת הגבייה בסניף הקרוב למקום מגוריך.

בקשה לקבלת קצבת זקנה לתושב ישראל שהגיע לגיל פרישה.

.        טופס זה מיועד לצורך עדכון תאריכי יציאה לחו"ל וכניסות לארץ של ילדים וזאת לשם הפסקת תשלום קצבת הילדים לילד/ים השוהים בחו"ל מעל ל-3 חודשים וכן לחידוש תשלום קצבת הילד/ים, בעת חזרת הילד/ים לארץ.

טופס למילוי על-ידי הזוכה בתיק מזונות במקרה של הפסקה או חידוש של הבקשה למזונות.

לא ניתן לשלוח את הטופס בדואר.

טופס זה מיועד לחיילים משוחררים או למי שסיימו שירות לאומי של 24 חודשים, שעבדו בעבודה נדרשת ותובעים מענק בגין עבודתם.

טופס אישור למעסיק, לחיילים משוחררים שתובעים מענק עבודה נדרשת בעבודה בטיפול וסיוע אישי.

בטופס זה מוסבר איך קובעים מי המעסיק העיקרי ומי המעסיק המשני של העובד, על פי הצהרת העובד בטופס 101 (טופס פרטי עובד).
על המעסיקים של העובד לנכות דמי ביטוח משכרו של העובד בהתאם לקביעה הזאת.

טופס דיווח חודשי עבור חברי קיבוצים / מושבים שיתופיים.

הטופס מיועד לעובדים המוגדרים כשכירים על- פי "צו סיווג מבוטחים" של הביטוח הלאומי כגון: מרצים, אמנים ומורי דרך.

הטופס נועד לעובדים שכירים/ מקבלי פנסיה מוקדמת ממספר מקורות, שהכנסתם ממקור אחד או מכמה מקורות עולה על סכום ההכנסה המרבית לתשלום דמי ביטוח - 41,850 ש"ח (החל ב- 01.01.2012) , המבקשים לקבל אישור עתידי על פי תיאום דמי ביטוח. 

טופס הרשאה לחיוב חשבון נועד בעבור מעסיקים המיוצגים על-ידי מייצג, המחובר למערכת "ייצוג לקוחות" של המוסד לביטוח לאומי, וכן לצורך ביצוע הסכם תשלומים לכלל המעסיקים.

הטופס משמש את כל המייצגים (רואי חשבון, יועצי מס ועורכי דין) שאינם מקושרים למערכת "ייצוג לקוחות" של הביטוח הלאומי. את הטופס יש לשלוח לסניף הביטוח הלאומי שאליו שייך הלקוח.
מייצגים המקושרים למערכת "ייצוג לקוחות", ימלאו טופס ייפוי כוח מתוך המערכת.

לתשומת הלב: המייצג יהיה מורשה גם לקבל מידע בנושא גמלאות, רק אם הלקוח יחתום על הסעיף המיוחד בנושא זה בסוף הטופס.

הטופס מיועד למבוטח שנשלח על ידי מעסיקו לעבוד בחו"ל. את הטופס ימלאו העובד ומעסיקו.

התביעה מיועדת למי שנפגע בתאונת עבודה או חלה במחלת מקצוע, והוכר על ידי הביטוח הלאומי כנפגע עבודה.

לאחר הגשת התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה, יוזמן הנפגע לוועדה רפואית, שתקבע אם נותרה לו נכות עקב הפגיעה בעבודה ואת דרגת הנכות.

תביעה לנכה עבודה שוועדה רפואית קבעה לו דרגת נכות זמנית, והוא אינו מסוגל לעבוד בכל עבודה, ואין לו הכנסות מעבודה או מעסק. ל"נכה נזקק" משולמת קצבה בשיעור של 100% לתקופה שנקבעה.

טופס התביעה מיועד למבוטחים שהגיעו לגיל הפרישה, הגרים בבית, וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היומיום.

טופס הצהרה על נוכחות  בלימודים או  בהכשרה המקצועית  למשתקמים הנמצאים בתוכנית שיקום תעסוקתי  של אגף השיקום.

ע"פ הצהרה זו אתה רשאי לקבל החזר הוצאות נסיעה  בתחבורה ציבורית למקום הלימודים  ודמי שיקום לזכאים.

יש למלא את שעות הנוכחות  כפי שנעשו בפועל,  לחתום  בשמך ולהחתים את  מזכירות מקום ההכשרה ולמסור למחלקת השיקום בסוף כל חודש.

במידה ונעדרת מסיבות רפואיות – יש לצרף לטופס זה אישור רפואי.

הטופס מיועד לנפגעי פעולות איבה (נכים ומשפחות שכולות) בבקשות למענקים והלוואות באמצעות אגף השיקום בביטוח לאומי (הזכאות הינה בהתאם להוראות משרד הביטחון).

מיועד לסטודנטים חרשים וכבדי  שמיעה בתקופת לימודיהם