Бланк предназначен для инвалидов со степенью инвалидности не ниже 20%, которые не способны себя обеспечивать (компенсация, выплачиваемая в результате вражеских действий, не является заменой заработной плате). В особых случаях заявление могут подавать также инвалиды, которым медицинская комиссия еще не установила степень инвалидности, но в отношении которых врач Ведомства национального страхования после изучения материалов дела решил, что им будет установлена степень инвалидности выше 20%. Заполненный бланк с приложенными к нему документами, подтверждающими размер доходов, медицинскими справками и справкой бюро по трудоустройству (только для неспособных себя обеспечить) следует подать в отдел вражеских действий в отделении Ведомства национального страхования.