פנייה ישירה לסניף


​​​​​​​​

אני מצהיר בזאת כי החתמתי את המטופל/ת על גבי טופס ויתור סודיות המאפשר לי קבלת מידע עבורו מהביטוח הלאומי, וטופס ויתור הסודיות שמור במשרדי. אני מצהיר שלא אעשה כל שימוש לרעה במידע שיימסר לי ע"י נציג הביטוח הלאומי.
* שדה חובה
*
*
כולל ספרת ביקורת, במקרה של פנייה בנושא ילד נכה יש להזין את מספר הזהות של הילד
*
*
*
*
*
דואר אלקטרוני מאד יסייע לזירוז הטיפול בפניה
*
אין אפשרות להעתיק לשדה זה, נא הקלד ידנית.
*
*
לתשומת לבכם, אורך תוכן ההודעה מוגבל ל-1500 תווים ולא ניתן להשתמש בתווים כגון: + * $ < > @ ^ = & \ [ ]