Заявление о выплате пособия на иждивенцев членам семьи пострадавшего на работе (бывшего наемным работником или частным предпринимателем), который скончался вследствие травмы на работе или профессионального заболевания, а также членам семьи добровольца, скончавшегося вследствие добровольческой деятельности.