يكون النموذج مخصصا للتعبئة من قبل من حُكِم لها باستحقاق النفقة، التي تقبض نفقة من التأمين الوطني ولديها حكم قضائي جديد. ففي النموذج تطلب المحكوم لها بالاستحقاق تحديث قدر النفقة بحسب الحكم القضائي الجديد، وتصرح فيما إذا كانت قد قبضت أموالا من المكلَّف بدفع النفقة بموجب هذا الحكم القضائي.