يكون النموذج مخصصا للتعبئة من قبل شخص لا يكون له رقم هوية إسرائيلي ويكون من الفئات السكانية ال-2 التالية:
- مقيم من شرق القدس يطلب منح الإقامة لولده الذي لم يحصل على رقم هوية بعدُ
- عامل أجنبي يقدم مطالبة بالإقرار بالإفلاس
وفي حالة تريد فيها تقديم طلب عن بضعة أشخاص في العائلة، يجب تعبئة نموذج منفصل عن كل فرد في العائلة.