يكون هذا النموذج مخصصا لزوجين من النساء أو الرجال، يكونان معروفين كزوجين بالمساكنة، أو متزوجين حسبما يكون مسجلا في وزارة الداخلية، لأغراض الحصول على الإعفاء من دفع رسوم التأمين لواحد/ة منهما في الفترات التي لا ي/تعمل فيها.
ولعلم زوجين من الرجال- قد قُدِّم التماسي إلى محكمة العدل العليا حول وضع "رب منزل". وفي أي حال سيتغير فيه الوضع القانوني، قد تطرأ تغييرات على الحقوق والواجبات تبعا للقانون.
وفي هذه المرحلة، يأتي الإعفاء الذي سيُمنح شريطة تعبئة النموذج والوفاء بالتوجيهات، من يوم صدور الحكم القطري أي 7/24.