طلب عامل مستقل باحتساب الفترة الانتظارية (110)

​يكون هذا النموذج مخصصا لمن حُدِّدت له فترة انتظارية لأغراض الخضوع لعنايات طبية، واضطرّ إلى الذهاب إلى الخارج والمكوث هناك من أجل تأدية عمله كعامل مستقل. وفي هذه الحالة، ولأغراض احتساب الفترة الانتظارية، ستُعدّ فترة المكوث في الخارج كأنها فترة قضاها في إسرائيل.