Бланк предназначен для заявления о получении пособия по захоронению умерших неевреев, бывших жителями Израиля, при условии, что в их муниципальной зоне нет учреждения, имеющего права заниматься захоронением умерших. Бланк также предназначен для заявления на возмещение расходов на захоронение жителей Израиля, похороненных за границей.