Бланк предназначен для родителей разведенных, неженатых, вдовцов, живущих отдельно от супругов, агунот, новых репатриантов, находящихся в стране более года и менее двух лет, и для всех родителей, имеющих право на получение единовременной выплаты и не получивших ее.