يكون النموذج مخصصا لقابض/ة مخصص ضمان الدخل، الذ/تي تُوُفِي/ت زوجته/زوجها / شريك/ة حياته/ها أو الوالد/ة فلم ي/تترك وراءه/ها وصية، أو حصرا للإرث أو أمرا بتنفيذ وصية. حيث يصرح قابض المخصص في النموذج بأنه لا يعلم عن أي توجه إلى المحكمة الشرعية / الحاخامية / النصرانية / الدرزية من أجل الحصول على حصر للإرث، وإذا تم توجه كهذا، فسيُعْلم بذلك دائرة ضمان الدخل في الفرع في مكان سكنه.