Данный бланк является соглашением об обязательстве для работодателя, желающего вступить в соглашение с Ведомством национального страхования, согласно с постановлением 22, и в соответствии с которым он обязан выплачивать своим работникам, включенным в соглашение, заработную плату до окончания рассмотрения заявления на получение пособия от Ведомства национального страхования по производственной травме.