Предназначен для подачи просьбы об оказании первой медицинской помощи наемному работнику, пострадавшему в результате несчастного случая на работе. Бланк заполняется работодателем или лицом, назначенным им. Это заявление следует подавать только в при несчастном случае на производстве.