Данный бланк предназначен для жителей Восточного Иерусалима, состоящих в браке с жителем территорий и имеющих ребенка, родившегося в Израиле, желающих зарегистрировать ребенка, для возможности получения им временного медицинского лечения, до выяснения их статуса в Министерстве внутренних дел, сроком не более двух лет.