Бланк заполняется женщиной, которая прекращает работать по решению врача, являющегося специалистом в области гинекологии, т.к. она должна сохранять свою беременность. Чтобы иметь право на выплату, женщина должна быть на сохранении беременности не менее 30 дней непрерывно, при условии, что она не имеет права на выплату по поводу потери дохода из другого источника или в соответствии с тем или иным законом или трудовым соглашением.