Formulaire destiné aux personnes gravement invalides âgés de plus de 18 ans qui ont besoin d'une aide importante dans la réalisation d'activités quotidiennes (se déplacer dans la maison, se nourrir, se vêtir, se laver et hygiène personnelle), qu'ils reçoivent ou non une allocation d'invalidité de la Caisse d'Assurance Nationale.