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Accidentés du travail

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Demande de cumul des degrés d’invalidité de plusieurs préjudices du travail (210)
Commande Demande de cumul des degrés d’invalidité de plusieurs préjudices du travail (210)Télécharger Demande de cumul des degrés d’invalidité de plusieurs préjudices du travail (210)
Demande de cumul des invalidités pour un invalide du travail, auquel plusieurs degrés d’invalidité ont été attribués pour des préjudices au travail, et, du fait du caractère cumulatif de ses invalidités, sa capacité de gains a été considérablement restreinte.
Demande de détermination du degré d’invalidité du travail (200)
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La demande s’adresse à la victime d’un accident du travail ou à la personne qui a attrapé une maladie professionnelle.

Après le dépôt de la demande de détermination du degré d’invalidité du travail, la victime sera convoquée à une Commission Médicale, laquelle établira si l’accident du travail a laissé une invalidité et, le cas échéant, le degré d’invalidité.
Demande de révision du degré d’invalidité suite à changement dans les revenus – Règle 15 (215)
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Demande de fixation d’une révision du degré d’invalidité en raison d’une baisse des revenus, pour un invalide du travail ayant un degré permanent d’invalidité d’un taux de 20 pourcent et plus. Le préjudice a engendré une baisse, significative et non limitée dans le temps, de ses revenus, et une année au moins s’est écoulée, mais pas plus de 5 ans, depuis que la Commission Médicale lui a attribué un degré permanent d’invalidité.
Demande de révision en raison d’une aggravation de l’état de santé (228)
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Demande de révision du degré d’invalidité pour un invalide du travail, qui a reçu un degré permanent d’invalidité, dont l’état de santé a empiré. Une demande peut être déposée après écoulement de 6 mois au moins depuis la dernière détermination du degré d’invalidité.
Demande de pensions alimentaires pour un enfant ayant-droit d’une prestation pour « personnes à charge » (230)
Commande Demande de pensions alimentaires pour un enfant ayant-droit d’une prestation pour « personnes à charge » (230)Télécharger Demande de pensions alimentaires pour un enfant ayant-droit d’une prestation pour « personnes à charge » (230)
Demande de pensions alimentaires pour un enfant bénéficiaire d’une prestation pour « personnes à charge » (prestation aux membres de la famille d’une personne défunte suite à un préjudice au travail). L’enfant a droit à des pensions alimentaires, s’il consacre l’essentiel de son temps à l’école primaire (classe 9 à 12) ou dans une formation, sous réserve de ses revenus et de ceux du parent qui vit avec lui. A titre de preuve, il faut joindre une attestation de l’école dans laquelle l’enfant étudie, ainsi que des certificats de revenus.
Demande par un invalide indigent ayant un degré temporaire d’invalidité (Formulaire 279)
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La demande doit être déposée par un invalide suite à un accident du travail, auquel une Commission Médicale a attribué un degré temporaire d’invalidité, et qui n’est pas en mesure de travailler dans le moindre emploi, et ne dispose d’aucuns revenus du travail ou d’une affaire. « L’invalide indigent » reçoit le paiement d’une allocation au taux de 100% pendant la période fixée.
Lettre d’explication à l’attention d’une personne convoquée à une Commission Médicale (759)
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Lettre destinée à une personne victime d’un préjudice au travail qui a été convoquée à une Commission Médicale
Demande de paiement d’une subvention spéciale pour un accidenté du travail (282)
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Demande de paiement d’allocations d’accident du travail et déclaration d’accident de travail (211)
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Le formulaire de demande de paiement d’allocation d’accident du travail est destiné à un salarié et à un indépendant qui ont été blessé dans leur activité professionnelle à la suite d'un accident du travail. Le formulaire s’adresse également au volontaire qui a été blessé pendant ses activités de volontariat. Dans ce formulaire, vous pouvez également déposer une demande en reconnaissance d'une maladie professionnelle ou d'une invalidité médicale résultant des conditions de travail.
Demande de paiement d’une allocation aux membres de la famille d’un accidenté du travail défunt (213)
Commande Demande de paiement d’une allocation aux membres de la famille d’un accidenté du travail défunt (213)חלופה נגישה Demande de paiement d’une allocation aux membres de la famille d’un accidenté du travail défunt (213)Télécharger Demande de paiement d’une allocation aux membres de la famille d’un accidenté du travail défunt (213)
Demande de paiement d’une prestation pour « personnes à charge » aux membres de la famille d’une personne couverte par l’assurance d’accident du travail (un travailleur salarié ou indépendant), qui est décédée en raison d’un préjudice au travail (accident du travail ou maladie professionnelle) ainsi qu’à un volontaire décédé en raison de son activité de volontariat.
Attestation d’octroi de soins médicaux à la victime d’un accident du travail (283)
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Destiné à l’octroi de premiers soins médicaux en faveur d’un travailleur salarié victime d’un accident du travail. Le travailleur indépendant doit remplir tous les champs du formulaire et l’envoyer à la caisse maladie à laquelle il est affilié.
Invalidité du travail – lettre de renonciation au secret médical (7103)
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Allocation d’accident du travail – lettre de renonciation au secret médical (7101)
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Recours contre une décision de la Commission Médicale (247)
Remplir Recours contre une décision de la Commission Médicale (247) (נפתח בחלון חדש)Télécharger Recours contre une décision de la Commission Médicale (247)
Ce formulaire s’adresse à ceux qui ont comparu devant une Commission Médicale de première instance pour les victimes d’accident du travail qui souhaitent recourir contre sa décision.
Vous devez remplir un formulaire et le déposer auprès du Département des Commissions Médicales pour accidentés du travail de votre agence.
Demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle ou d’une déficience médicale résultant des conditions de travail (202)
Remplir Demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle ou d’une déficience médicale résultant des conditions de travail (202) (נפתח בחלון חדש)חלופה נגישה Demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle ou d’une déficience médicale résultant des conditions de travail (202)Télécharger Demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle ou d’une déficience médicale résultant des conditions de travail (202)
Le formulaire de demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle ou d’une déficience médicale résultant des conditions de travail, est destiné à un travailleur salarié ou indépendant, ayant subi un préjudice ou tombé malade en raison des conditions de travail.
Le formulaire s’adresse également à un volontaire qui a attrapé une maladie au cours de sa période de volontariat.

Veuillez noter qu’il est nécessaire de déposer un formulaire séparé pour chaque maladie professionnelle ou déficience médicale découlant des conditions de votre travail.
Demande d’obtention d’une attestation en tant que entité publique agréée pour recommander des volontaires (253)
Télécharger Demande d’obtention d’une attestation en tant que entité publique agréée pour recommander des volontaires (253)

Demande d’obtention d’une attestation en tant que entité publique agréée pour recommander des volontaires.
Formulaire de demande de participation à l'accord en vertu du Règlement 22 (262)
Remplir Formulaire de demande de participation à laccord en vertu du Règlement 22 (262) (נפתח בחלון חדש)Télécharger Formulaire de demande de participation à laccord en vertu du Règlement 22 (262)
Le formulaire est destiné à l'employeur qui souhaite participer à l'accord avec la Caisse d'Assurance Nationale (verser l'allocation d'accident au moment du paiement du salaire à l'employé).
Formulaire d'octroi de premiers soins médicaux pour un employé accidenté du travail (250)
חלופה נגישה Formulaire doctroi de premiers soins médicaux pour un employé accidenté du travail (250)Télécharger Formulaire doctroi de premiers soins médicaux pour un employé accidenté du travail (250)
Pour l’octroi de premiers soins médicaux pour un employé victime d’un accident du travail. Tous les champs du formulaire seront remplis par l’employeur ou une personne désignée par celui-ci. L’employeur doit veiller à ne transmettre le formulaire qu’en cas d’accident du travail.
Lettre d'engagement de l'employeur au Règlement 22 (263)
Télécharger Lettre dengagement de lemployeur au Règlement 22 (263)
Le formulaire est une lettre d'engagement de l'employeur qui souhaite participer à l'accord avec la Caisse d'Assurance Nationale en vertu du Règlement 22, et selon lequel il s'engage à payer les salaires à ses employés inclus dans l'accord, jusqu’à la fin du traitement de la demande d'allocation d'accident par la CAN.
Déclaration de l'employeur sur un accident de travail (284)
Télécharger Déclaration de lemployeur sur un accident de travail (284)
Ce formulaire est destiné à un employeur salarié. Il doit être rempli et signé par l'employeur.
Le formulaire doit être joint en annexe de la demande d'allocation d'accident du travail lorsqu'elle est déposée par formulaire en ligne, ou lorsque des informations manquent sur la demande dans sa version formulaire papier.
Requête de révision de la décision de la caisse de santé concernant l'octroi de soins médicaux à un accidenté du travail (758)
Remplir Requête de révision de la décision de la caisse de santé concernant loctroi de soins médicaux à un accidenté du travail (758) (נפתח בחלון חדש)Télécharger Requête de révision de la décision de la caisse de santé concernant loctroi de soins médicaux à un accidenté du travail (758)
Ce formulaire est destiné à examiner le droit d'un accidenté du travail à traitement non-compris dans le panier de santé et que sa caisse de santé a refusé de couvrir.
Si votre médecin traitant à la caisse de santé vous a prescrit un traitement médical absent du panier de santé, et que votre caisse de santé n'a pas approuvé le financement du traitement qui vous a été recommandé, vous avez la possibilité vous adresser à nous pour réviser la décision de la caisse de santé en soumettant le présent formulaire.