Formulaire de demande pour les malentendants


Attention,

Une demande pour le compte d’une autre personne (enfant, conjoint, parent) doit contenir ses données personnelles.
En cas de succès de l'identification, une réponse vous sera envoyée à l’adresse de courriel fournie.
Je suis conscient du fait que la réponse qui me sera envoyée par courriel, à l’adresse.
saisie, peut contenir des informations personnelles sensibles à mon sujet, et, par la présente, je dégage la Caisse d’Assurance Nationale de toute responsabilité dans le cas où ces informations parviennent en mains d’un tiers.
Je suis conscient du fait que les informations qui me seront envoyées par courriel peuvent
faire l’objet de modifications, sur décision du responsable de l’agence.
* Champ obligatoire
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Y compris le chiffre de contrôle; en cas demande en matière d'enfant invalide, il faut saisir le numéro d'identité de l'enfant.
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Une réponse par courriel sur des questions personnelles nécessite un code PIN. Si vous n'avez pas de code PIN, vous pouvez en commander un sur ce lien.

 
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La fonction copier-coller est désactivée pour ce champ de saisie, veuillez effectuer la saisie manuellement.
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Veuillez noter que la longueur du contenu de ce message est limitée à 1500 caractères et que certains caractères sont indisponibles, à savoir: + * $ < > @ ^ = & / [ ]