הטופס משמש את כל המייצגים (רואי חשבון, יועצי מס ועורכי דין) שאינם מקושרים למערכת "ייצוג לקוחות" של הביטוח הלאומי. את הטופס יש לשלוח לסניף הביטוח הלאומי שאליו שייך הלקוח.
מייצגים המקושרים למערכת "ייצוג לקוחות", ימלאו טופס ייפוי כוח מתוך המערכת.
לתשומת הלב: המייצג יהיה מורשה גם לקבל מידע בנושא גמלאות, רק אם הלקוח יחתום על הסעיף המיוחד בנושא זה בסוף הטופס.