טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה מיועד לעובד שכיר ולעובד עצמאי, שנפגעו בעבודה כתוצאה מתאונת עבודה . הטופס מיועד גם למתנדב שנפגע במהלך פעולת ההתנדבות. בטופס זה ניתן להגיש גם תביעה להכרה במחלת מקצוע או ליקוי רפואי כתוצאה מתנאי עבודה.
לתשומת לבכם, במקרה של הידבקות בנגיף הקורונה במקום העבודה:
יש למלא את הטופס כ"פגיעה בעבודה" ולא כמחלת מקצוע ולצרף לתביעה שאלון על אירוע הדבקה בקורונה (מעסיק- בל/257, שכיר- בל/258, עצמאי- בל/259)