ערר על ההחלטה של וועדה רפואית מדרג ראשון (247)

טופס זה מיועד לאלה שהיו בוועדה הרפואית מדרג ראשון בנפגעי עבודה ומעוניינים לערער על ההחלטה.
עליך למלא את הטופס ולהגישו למחלקת וועדות רפואיות נפגעי עבודה בסניף אליו אתה שייך.