הצהרת המעסיק על פגיעה בעבודה (284)

הטופס מיועד לעובד השכיר. הטופס ימולא ויחתם על ידי המעסיק.

את הטופס יש  לצרף לתביעה לדמי פגיעה במקרה של טופס מקוון, או כאשר המידע חסר בתביעה בגרסת הטופס בנייר.

​