הטופס מיועד למילוי ע"י עובד עצמאי ו/או בעל הכנסות שלא מעבודה, המבקש לערוך שינוי במקדמות דמי הביטוח שהוא משלם בשנה השוטפת. ניתן להגיש בקשה כזו עד 4 פעמים במהלך השנה.
ניתן למלא את הטופס באופן הבא:
2. לפתוח את הקובץ בתוכנת ACROBAT READER
3. למלא את השדות
4. לשלוח באמצעות שירות שליחת מסמכים (קיים קישור בטופס לשירות)