טופס זה מיועד למי שקיבל או קיבלה אחת מהקצבאות האלה: דמי לידה, גמלה לשמירת הריון, דמי אימוץ או דמי אומנה מהביטוח הלאומי.
הזכאות לתשלום הפרשים תבדק במקרים הבאים: המעסיק שילם לך דמי הבראה, דמי ביגוד, בונוס או כל תשלום אחר ב-11 החודשים מיום הזכאות הראשון בסכום העולה על רבע שכר המינימום או שהמעסיק שילם לך הפרשי שכר עבור תקופת עבודה שקדמה לתשלום הקצבה.