הטופס מיועד למילוי על ידי מי שמחזיק באשרת שהייה מסוג א/2, או אשרת שהייה א/4 כנלווה לבעל אשרה א/2, ומבקש להיות מוכר במוסד לביטוח לאומי כתושב (כפוף להשלמת תקופת המתנה).
לתשומת לבכם, תלמיד ישיבה נשוי ולבן/בת הזוג אין מספר תעודת זהות או מספר מזהה מהביטוח הלאומי - חייב להגיש גם בקשה נפרדת עבור בן/בת הזוג, אחרת הבקשה לא תטופל.