הטופס מיועד למילוי על ידי אדם שאין לו מספר זהות ישראלי והוא אחד מ-3 האוכלוסיות הבאות:
- תלמיד ישיבה או בן משפחתו הנמצאים בישראל ומבקשים לקבוע תושבות וחברות בקופת חולים
- תושב מזרח ירושלים המבקש לקבוע תושבות עבור ילדו שטרם קיבל מספר זהות
- עובד זר המגיש תביעה לפשיטת רגל (פש"ר)
במידה שתרצה להגיש בקשה עבור מספר אנשים במשפחה, יש למלא טופס נפרד עבור כל בן משפחה.
לתשומת לבכם, תלמיד ישיבה נשוי ולבן/בת הזוג אין מספר תעודת זהות או מספר מזהה מהביטוח הלאומי - חייב להגיש גם בקשה נפרדת עבור בן/בת הזוג, אחרת הבקשה לא תטופל