תביעה לפיצוי על פי חוק פיצוי לנפגעי פוליו התשס"ז-2007 (7870 )

הטופס מיועד לנפגע פוליו תושב ישראל, שלקה במחלת שיתוק ילדים בישראל, או שחלה מחוץ לישראל ונותח בישראל בשל המחלה עד 1.01.1970