טופס זה מיועד לזוג נשים או זוג גברים, המוכרות/מוכרים כידועות/ידועים בציבור או נשואות/נשואים לפי הרישום במשרד הפנים,
לצורך קבלת פטור מתשלום דמי ביטוח לאחת/אחד מבנות/בני הזוג בתקופות שבהן אינם עובדים.
לידיעת בני זוג גברים מאותו מין - הפטור יינתן בכפוף למילוי הטופס, תחולתו מיום
פסק הדין הארצי, קרי 7/24.