הטופס מיועד לנכים קשים מעל גיל 18 הזקוקים לעזרה רבה בביצוע פעולות היום יום (להתנייד בבית, לאכול, להתלבש, להתרחץ והיגיינה אישית) ו/או להשגחה, בין אם הם מקבלים קצבת נכות מהביטוח הלאומי ובין אם אינם מקבל את הקצבה. ניתן להגיש תביעה לראשונה עד חצי שנה לאחר גיל הפרישה (בתנאי שהלקוי הרפואי החל טרם הגעת לגיל פרישה).