הטופס מיועד למבוטח מעל גיל 18, שעקב ליקוי גופני, שכלי או נפשי איבד את כושרו להשתכר, או שכושרו להשתכר הצטמצם ב-50% ומעלה.
סרטון הדרכה למילוי טופס התביעהלתשומת לבך,
בלחיצה על כפתור המילוי בהמשך, תוכל למלא את טופס התביעה ולשלוח אותו עם המסמכים און ליין (באופן מקוון).