ביטוח וגבייה - שאלון לרישום נפש (1050)

הטופס מיועד למילוי על ידי אדם שאין לו מספר זהות ישראלי והוא אחד מ-3 האוכלוסיות הבאות:

• תלמיד ישיבה או בן משפחתו הנמצאים בישראל ומבקשים לקבוע תושבות וחברות בקופת חולים
  
• תושב מזרח ירושלים המבקש לקבוע תושבות עבור ילדו שטרם קיבל מספר זהות
  
• עובד זר המגיש תביעה לפשיטת רגל (פש"ר)
  

במידה שתרצה להגיש בקשה עבור מספר אנשים במשפחה, יש למלא טופס נפרד עבור כל בן משפחה.