בקשה לבדיקה מחדש למקבל קצבת פוליו (7872)

הטופס נועד למי שמקבל קצבה חודשית לנפגעי פוליו, וחלה החמרה במצבו הרפואי כתוצאה ממחלת הפוליו.(מי שחלה החמרה במצבו, עשוי לקבל קצבה חודשית בסכום גדול יותר)​