הרשמה למפגש

* שם ארגון

* מס' משתתפים מטעם הארגון

פרטי איש הקשר

* דואר אלקטרוני

* שם החלל

* נרשמתי לטקס שנערך בשנת תשפ''ד (2024)

לא
כן

האם הגשת בעבר בקשה לקרנות הביטוח הלאומי באמצעות מערכת מפת''ח ?

לא
כן

האם נדרשות התאמות נגישות כלשהו עבורך?

לא
כן

פרט/י

אני אשתתף באירוע

* מספר משתתפים

* מגיע מטעם ארגון מסוג

* שם הארגון

ברצוני להפנות שאלה/ סוגיה לפאנל מומחים

* למי מופנית השאלה?

* עיר מגורים

* מגיע עם מלווה?

לא
כן

* שם פרטי מלווה

* שם משפחה מלווה

* מס' תעודת זהות מלווה

* אני מעוניין בהסעה

לא
כן, עבורי
כן, עבורי + מלווה

* בחר מקום איסוף

אני זקוק להתאמת נגישות

* אנא ציין את סוג ההתאמה

כסא גלגלים
אחר

* שם הילד/ילדה המוכר כשורד מסיבה

* ת.ז. של הילד/ילדה

רישום למפגש מהכורסה הביתית עם אורן סמדג'ה